健康保险通过提供财务保障和服务支持，在减轻消费者医疗负担、应对健康风险方面发挥关键作用。但在快速发展的同时，也积累了产品同质化严重、供需匹配度不足、行业经营能力不足等阶段性问题，制约了服务和保障水平的提升。国家金融监督管理总局发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》(以下简称《意见》)，从深化健康保险改革、增强可持续发展能力、加强健康保险监管、优化健康保险发展环境等方面提出15项措施意见，打通了卡点堵点，明确了健康保险服务民生保障的基本原则和可持续经营的发展方向，并进一步强化监管和风险防控力度，以健康保险高质量推动社会经济和健康中国战略的发展。
一、“普惠医保”和“精准医保”结合，满足多元需求
《意见》在供给侧改革上着墨甚多，体现了“普惠性”与“精准性”相结合的原则。在普惠性方面，《意见》指出“积极发展商业医疗保险”和“加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险”，并特别指出要纳入“医疗新技术、新药品、新器械”，旨在将商业保险从基本医保的“简单补充”升级为满足人民群众日益增长的高品质、多元化健康需求的“战略性支柱”。同时《意见》要求“支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障”和“扩大失能收入损失保险覆盖人群范围”，从长周期和广覆盖的角度对高龄、失能等人群提供保障，确保了个人无论在哪个生命阶段遭遇失能风险，都能获得相应的经济补偿，形成了从“养病”到“养老”的无缝衔接。
在精准性方面，《意见》指出“鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品”，鼓励开发特定人群、特定疾病、特定场景的保险产品，这为行业创新打开了广阔空间。例如针对老年人，需要开发保费和保障责任更为平衡的长期护理险、防癌险；针对新生儿及儿童，可设计覆盖罕见病、先天性疾病的产品；针对新市民、带病体等传统意义上的“非标准体”，可以通过数据风控和产品创新，将其纳入保障范围。精细化、个性化的产品策略是行业走向成熟的标志，也是服务民生短板的必然要求。
二、“理赔补偿”到“健康管理”转变，重塑保险价值
长期以来，我国健康保险产品大多停留在“事后理赔”的财务补偿角色，未能充分发挥其在健康产业链中的积极作用。《意见》旗帜鲜明地提出“推动健康保险与健康管理融合发展”并“促进健康产业协同发展”，其精髓在于推动行业从“被动赔付者”向“主动健康管理者”转变。《意见》鼓励发展“管理式医疗”，促进健康保险与医疗、医药深度融合，并构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。未来的健康保险将不再仅仅是一纸合同，而是一个覆盖“咨询、预防、诊疗、康复、支付”全流程的健康服务。通过为投保人提供免费体检、健康咨询、慢病管理等服务，从源头上降低疾病发生率，这不仅提升了国民健康水平，也从根本上降低了保险公司的赔付成本，实现了参保人、保险机构和社会的多方共赢，这正是从财务风险转移向创造社会健康价值的高质量发展核心价值体现。
三、“科技赋能”与“风险防控”护航，提升保险质效
健康保险高质量发展离不开科技驱动和风险防控两大支柱。在科技赋能方面，《意见》指出“提升数智化应用水平”，并要求“加快推进健康保险数智化转型，增强数智化经营服务能力”，为保险机构“数智化”转型、重塑健康保险业的核心竞争力指明方向。鼓励运用人工智能、大数据、物联网等技术，在产品开发、精准定价、智能核保、快速理赔、健康干预等环节提升效率。例如人工智能可以通过分析历史数据、客户互动和第三方数据源对消费者进行精准画像，从而为消费者提供合适的保险产品；保险理赔流程中运用人工智能，可大幅度提高保险理赔效率，解决理赔流程冗杂、信息不对称、效率低下等问题。科技赋能不仅能降本增效，更是实现从“保疾病”到“保健康”模式转变的技术基础。
风险防控方面，《意见》着重强调了“加强健康保险监管”以及“查处违法违规行为”。这对于以“不确定性”和“风险投资”为经营对象的保险业至关重要。监管部门将严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为，因此保险公司应进一步夯实精算基础，确保产品定价科学合理，防止因恶性竞争导致的系统性风险。同时对“保险+服务”模式中涉及的第三方服务机构进行规范，防止因服务链延长而引发新的风险点，确保整个生态的健康运行。
《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》的出台推动保险业加速向“质量服务”转型升级，将其置于健康中国战略和应对人口老龄化的国家大局中进行顶层设计。保险机构在高质量发展的浪潮中要把握变革经营模式的时机，在为亿万家庭构筑更坚实健康防线的同时，实现自身商业价值与社会价值的统一，贯彻落实新发展理念，成为国民健康保障体系中不可或缺的坚实力量。
(作者 温州理工学院经济与管理学院副教授 陈香堂)
