在当前我国保险行业持续深化改革、积极服务民生的大背景下，健康保险领域迎来具有里程碑意义的政策指引。2025年，国家金融监督管理总局发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》,文件以“深化改革、强监管、防风险”为核心，提出到2030年构建覆盖全生命周期、满足多样化需求的多层次健康保险体系，标志着我国健康保险迈入高质量发展新阶段。
一、破解行业痛点：从“规模扩张”到“质量跃升”
过去十年，我国健康保险保费收入年均增速超20%，但产品同质化、风险保障不足、与医疗体系协同薄弱等问题日益凸显。数据显示，2024年健康保险原保费收入达7600亿元，但长期护理保险覆盖人群不足5%，带病体保险产品占比低于10%。《意见》直击行业‘大而不强’的痛点,首次明确四大险种(商业医疗保险、长期护理保险、失能收入损失保险、疾病保险)的差异化发展路径，如，要求长期护理保险提供‘现金+服务’双保障，支持失能保险覆盖新就业形态劳动者，这些细则填补了政策空白。
人寿保险与护理责任转换业务独具创新，它赋予被保险人灵活选择权，当被保险人陷入失能困境时，能将寿险保额转化为护理费用，这一机制解决了传统长期护理保险“保费高、保障低”的矛盾。
二、科技赋能：数智化重构保险价值链
《意见》将“提升数智化应用水平”作为核心任务之一，要求保险公司完善健康数据管理系统，强化人工智能、大数据在产品开发、风险定价、理赔服务中的应用。这一要求精准指向了行业长期存在的“数据孤岛”难题。当前，保险公司与医疗机构之间的数据互通率还不到20%。通过跨部门共享医保结算平台、药械追溯系统等数据，能够极大提升保险公司风险识别的精准度。未来，还可结合可穿戴设备数据，开发动态保费调整模型，让健康管理出色的客户享受更低费率。
三、产业协同：从“事后补偿”到“全周期管理”
《意见》首次提出构建“事前预防、事中管理、事后保障”的新型健康服务体系，强调保险业与医疗、医药、养老产业的深度融合，明确支持保险公司通过“按疗效付费”“风险共担”等模式参与创新药械支付。这一转变在创新药械支付领域尤为突出，如，针对CAR-T细胞治疗等高价疗法，保险公司可与药企协商制定“基础费用+疗效奖金”的支付方案，既降低患者初始负担，又激励药企提升治疗效果。保险公司也可以从创新药械的被动支付方转变成为共同开发者，通过与药企合作研发慢性病管理保险，客户通过运动、饮食达标可减免保费，药企则根据患者依从性调整药物供应，形成多方共赢的闭环。
四、严监管促创新：开启“质量优先、生态共赢”新时代
在推动创新的同时，《意见》以专章强化监管，要求严厉打击销售误导、拖赔惜赔、数据造假等行为。通过服务机构信用评价机制对护理机构、医院的药械服务进行分级管理，倒逼行业提升服务质量。到2030年，我国健康保险将形成“政府引导、市场主导、科技赋能、生态共赢”的发展模式，保险业也将深度融入‘大健康’生态，从“规模扩张”到“质量优先”的跨越式转型，成为社会保障体系的“第二支柱”。
(作者林耀奔，南京工业大学副教授)
